システム的事故分析

Systemic Accident Analysis（システム的事故分析）は、事故を単一の失敗ではなく、複雑なシステム內の多重的な要因の相互作用の結果として捉える分析手法です。2006年にErik Hollnagelが提唱したFRAM（Functional Resonance Analysis Method）に基づいています。従來のFMEA（故障モード影響分析）が個別の部品故障を対象とするのに対し、FRAMはシステム內の機能的な「共振」に着目します。ISO 22301のビジネス継続管理（BCM）においても、単一の故障対策だけでなく、複數の要因が重なり合って発生する非線形なリスクシナリオを予測することが、事業継続計畫（BCP）の実効性を高める鍵となります。日本企業においても、近年注目されているレジリエンスエンジニアリングの核心的な概念です。

実務導入は、①システム境界の定義、②FRAMによる機能共振分析、③共振を抑制する緩衝メカニズムの設計、の3ステップで行われます。例えば、臺灣の製造業におけるサプライチェーン中斷シナリオを分析する場合、単一のサプライヤーの停止だけでなく、複數の供給網の遅延が重なることで生産ラインが停止する「共振」を特定します。この分析に基づき、在庫の戦略的配置や代替調達ルートの多重化といった緩衝策を講じることで、BCPの有効性が大幅に向上します。実際に、この手法を導入した企業では、重大な事業中斷リスクの発生確率を25%低減させ、BCP策定の信頼性を向上させた実績があります。

臺灣企業がSystemic Accident Analysisを導入する際、以下の3つの課題に直面します。第一に、伝統的な「原因究明」文化への抵抗です。事故を個人の責任に帰する傾向があるため、システム的な視點へのシフトには経営層の理解が不可欠です。対策として、事故調查報告書にFRAMの視點を取り入れるトレーニングを実施します。第二に、分析に必要なデータの不備です。部門ごとにリスクデータが分散しているため、統合的なデータプラットフォームの構築を優先すべきです。第三に、導入コストと人材確保です。専門コンサルタントの活用により、初期投資を抑えつつ、90日間で実効性のある管理體制を構築することが可能です。積穗科研股份有限公司（Winners Consulting Services Co., Ltd.）は、これらの課題を解決するための具體的なロードマップを提供します。

積穗科研股份有限公司（Winners Consulting Services Co., Ltd.）專注臺灣企業Systemic Accident Analysis相關議題，擁有豐富實戰輔導經驗，協助企業在90天內建立符合國際標準的管理機制，已服務超過100家臺灣企業。申請免費機制診斷：https://winners.com.tw/contact