正常事故理論

社会学者チャールズ・ペローが提唱。システムの「相互作用的複雑性」と「緊密な連結」が高い場合、事故は不可避（正常）であるとする理論。単一の故障ではなく、予期せぬ連鎖反応が原因となる。このため、ISO 31000やISO 22301では、予防だけでなく、事故発生を前提とした回復力（レジリエンス）の構築が求められる。

①システム分析：依存関係をマッピングし、複雑性と連結性を評価。②シナリオプランニング：FMEA等の手法で連鎖的故障を想定。③レジリエンス設計：ISO 22301に基づき、冗長化や迅速な復旧手順を構築する。例えば、金融機関の取引システムでは、データエラーが市場全体に波及するリスクを想定し、多層的なバックアップと介入計画を準備する。効果はMTTRの短縮やBCP訓練の成功率で測定される。

①文化的抵抗：未知のシステム的欠陥より、既知の人為的ミス防止に注力しがち。②リソース制約：特に中小企業では、複雑なシステム分析や冗長化への投資が困難。③レガシーシステム：古いシステムの文書化が不十分で、依存関係の把握が難しい。対策として、ISO 31000に基づき重要システムを優先し、クラウド活用でコストを抑えつつ、机上演習から始め文化を醸成することが有効である。

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